2023年，已上市ADC销售表现如何？
前言
ADC无疑是近几年最火的研究领域之一，截至目前，全球有15款获批的ADC药物，其中13款在美国上市，1款在中国上市以及1款在日本上市。
在13款FDA批准的ADC中，6款靶向血液学适应症（图1上排），7款靶向实体瘤适应症（图1下排），其中3款靶向HER2抗原。这13款获批上市的药物中11款ADC属于IgG1亚类，具有可结晶片段（Fc）部分，可有效结合并激活表达Fcγ受体的细胞，而其余两款属于IgG4亚类，其对Fcγ接收器的亲和力自然较低（图1）[1]。
（有效载荷颜色显示蓝色的为DNA靶向剂，红色的为微管蛋白结合剂和黄色的为拓扑异构酶1抑制剂）
01
2023年，ADC有望突破百亿美元大关
ADC的规模逐年增大，2022年全球销售规模超过70亿，今年上半年这些药物销售额已经接近50亿美元，全年有望突破百亿美元大关。其中Enhertu和Polivy增速最多，其次是Adcetris、Trodelvy、Tivdak和Padcev，增速放缓的有Kadcyla、Besponsa和Zynlonta，Blenrep因为验证性临床失败而导致销售额大降（图2）。
02
靶向HER2的三款ADC：Enhertu、Kadcyla和爱地希
目前全球已有三款HER2 ADC产品获批上市，包括恩美曲妥珠单抗（trastuzumab emtansine ，Kadcyla）、德曲妥珠单抗（trastuzumab deruxtecan，Enhertu）和维迪西妥单抗（爱地希，RC48），Enhertu和Kadcyla主攻乳腺癌，而爱地希转战其它适应症，获批了胃癌和尿路上皮癌。
2.1 恩美曲妥珠单抗（trastuzumab emtansine ，Kadcyla）
图3. Kadcyla的结构
作为首款上市的HER2 ADC产品，自上市以来，销售额稳步上市，2021年Kadcyla全球销售额为21.8亿美元，2022年达到22.88亿美元，2023年上半年销售额11.95亿美元，同比去年有所下降，主要因为生物类似药和Enhertu的竞争（图4）[3]。
图4. Kadcyla的销售额
2.2 德曲妥珠单抗（Enhertu，T-DXd，DS-8201）
德曲妥珠单抗（Enhertu，T-DXd，DS-8201）是由阿斯利康和第一三共联合开发和商业化的ADC，于2019年12获得FDA加速批准，用于患有不可切除或转移性HER2阳性乳腺癌且已接受过两种或两种以上抗HER2治疗的成人患者的三线治疗。
Enhertu是一款三代ADC药物，由抗HER2的IgG1单抗通过可切割的四肽连接体与细胞毒性拓扑异构酶I抑制剂Dxd（效能比伊立替康高10倍）组成。Enhertu相对于Kadcyla来说药物抗体比（drug antibody ratio, DAR）增大了很多，Enhertu的DAR高达8（Kadcyla的DAR为3.5左右）。Enhertu的连接子为可裂解型，具有一定的旁杀伤效应（图5）[4]。
图5. Enhertu的结构
Enhertu的出现对Kadcyla来说是一个巨大的威胁，不仅攻克了Kadcyla没有攻克下的胃癌适应症，Enhertu于2021年1月18日被FDA批准了用于治疗已接受过曲妥珠单抗治疗的局部晚期或转移性HER2阳性胃癌或胃食管交界（GEJ）腺癌的成人患者，成为了首个获FDA批准用于治疗胃癌的HER2-ADC药物；还颠覆了乳腺癌患者的治疗方式，DESTINY-Breast04研究结果表明Enhertu使HER2低表达（HER2-low）的转移性乳腺癌患者无进展生存期几乎翻了一倍，有望直接开启“HER2低表达”乳腺癌的精准治疗时代。在头对头试验中Enhertu也多次打败了Kadcyla。
今年7月份，基于DESTINY-Breast04研究结果Enhertu在中国获批成为首个HER2定向治疗HER2低转移性乳腺癌患者的药物，DESTINY-Breast04研究结果显示，与化疗相比，Enhertu将疾病进展或死亡的风险降低了50%，并将中位总生存期提高了6个月以上，截至目前，Enhertu已在全球至少获批5项肿瘤适应证：HER2阳性乳腺癌、胃癌、胃食管交界处癌、HER2低表达乳腺癌和非小细胞肺癌。
Enhertu的野心远不止如此，7月份，Enhertu在Clinicaltrials.gov网站被注册了新的三期临床DESTINY-Breast15试验，用于治疗HR+/HER2低表达或阴性的转移性乳腺癌，还分别针对HER2阳性癌症、循环DNA（cfDNA）检测界定的HER2扩增实体瘤向泛瘤种发起冲击。相比于Kadcyla的落寞，Enhertu可谓闪闪发光，前途一片大好，未来可期，今年上半年销售额增速最为突出的也是Enhertu，销售额高达11.69亿美元，按照Enhertu近两年的增速，2021年同比增长3450%，2022年同比增长153.52%，合理推测，在今年末超越Kadcyla，稳居第一名几乎已无悬念。
2.3 爱地希（RC48）
爱地希（RC48）是由荣昌生物研发的首款获批的国产ADC药物，于2021年6月9日被中国药监局批准上市，适用于至少接受过2种系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）患者的治疗。
它的抗体、连接子、细胞毒素均与Kadcyla和Enhertu有所不同，RC48的抗体部分使用了其自主研发的全新HER2抗体---Disitamab（迪西妥单抗），Disitamab具有与曲妥珠单抗有不同HER2表位，具有更高的亲和力。RC48的细胞毒性药物采用了微管蛋白抑制剂MMAE，相比Kadcyla的DM1，MMAE具有更高的膜通透性，毒素释放后，可穿透相邻细胞产生旁杀效应。RC48的连接子采用了可裂解的Mc-Val-Cit-PABC连接子，具有一定的旁杀伤效应（图6）[5]。
图6. RC48的结构
RC48原本是对标罗氏的Kadcyla，希望能做me-better药物，但是事与愿违，从临床数据来看RC48的血液毒性更强，分别有33.3%的不良反应为白细胞减少和中性粒细胞减少症状，所以RC48避开了Kadcyla获批的适应症，转战胃癌和尿路上皮癌，患者人群没有那么多，其2021年销售收入为0.13亿美元，2022年收入约为0.72亿美元，今年上半年的销售额还没有披露。
03
靶向CD79b的ADC药物：Polivy
Polivy（泊洛妥珠单抗，polatuzumab vedotin）是由罗氏研发的首款获批靶向B细胞抗原受体复合物相关蛋白β链（CD79b）的ADC药物，CD79b 是B细胞受体（BCR）的一部分，分别于2019年6月和2023年1月在美国和中国获批上市，今年4月份，FDA批准Polivy联合 R-CHP 方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松）一线治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，使其成为近 20 年来获 FDA 批准一线治疗 DLBCL 的首款新疗法。
Polivy由靶向CD79的重组人源化IgG1单抗Polatuzumab通过可裂解型连接子mc-vc-PABC连接细胞毒素MMAE（单甲基奥瑞他汀E）组成，它的DAR为3-4，分子量约150kDa（图7）[6]。
图7. Polivy的结构
Polivy自2019年上市以来销售额稳步上升，2020年销售额1.81亿美元，2021年销售额达到3.26亿美元，2022年全年销售额5.91亿美元，得益于Polivy联合R-CHP一线治疗DLBCL患者疗法被FDA批准，2023年上半年销售额高达3.53亿瑞士法郎（约4.05亿美元），同比增长114%（图8）。
图8. Polivy销售额
目前临床上正在开展一项比较Polivy与利妥昔单抗-环磷酰胺、多柔比星和泼尼松（R-CHP）与利妥昔单抗-环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松 （R-CHOP） 在弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 （POLARIX） 受试者中的疗效和安全性的3期临床研究（NCT03274492）。
04
靶向CD30的ADC药物：Adcetris
Adcetris是由Seagen（前身为Seattle Genetics）原研，后来与Takeda联合开发的靶向CD30的ADC产品，于2011年获得FDA批准，用于治疗霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL）和系统性间变性大细胞淋巴瘤（system anaplastic large cell lymphoma，sALCL）。Adcetris在2021年被欧盟批准作为CD30表达的sALCL一线治疗药物，成为全球第一个用于一线治疗的ADC。
Adcetris于2020年5月14日在我国获批上市，用于治疗复发性/难治性CD30阳性HL或sALCL，成为这是国内获批的第2个ADC药物。
Adcetris是由二肽连接子将靶向CD30的单抗brentuximab和细胞毒性药物微管蛋白抑制剂MMAE偶联而得（图9）[4]。
图9. Adcetris的结构
Adcetris自上市以来销售额稳步上升，2022年销售额达到14.69亿美元，今年上半年销售额达到8.21亿美元，增速明显。
05
靶向Trop-2的ADC药物：Trodelvy
Trodelvy（戈沙妥珠单抗，sacituzumab govitecan）最初由Immunomedics公司开发一种新型靶向Trop-2的ADC，2020年9月，吉利德以210亿美元收购Immunomedics，将Trodelvy纳入旗下。
Trodelvy是通过可水解的连接子CL2A将人源化单克隆抗体hRS7IgG1κ（也称为sacituzumab）与伊立替康的活性代谢产物SN-38偶联而得（图10）[7]。
图10. Trodelvy的结构
Trodelvy分别于2020年4月22日和2022年6月10日在美国和中国上市，用于治疗既往接受过至少2种疗法的转移性三阴乳腺癌（mTNBC）成人患者。自上市以来，FDA还批准了Trodelvy用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌（UC）患者和接受过内分泌治疗且接受过≥2线系统治疗（针对转移性疾病）的HR+/HER2-的不可切除的局部晚期或转移性乳腺癌患者的新适应症，进一步扩展了Trodelvy的患者人群。
今年7月27日，Trodelvy在欧盟获批用于治疗 HR+/HER2阴性转移性乳腺癌。Trodelvy作为目前唯一一款上市的Trop2 ADC，已获批尿路上皮癌、HR阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌三个适应症。
今年 CSCO BC指南2023版再次明确了SG在TNBC全人群二线治疗的地位，为TNBC精准治疗续写传奇。
Trodelvy自上市以来，首个完整年度业绩为3.8亿美元，主要是因为TNBC和UC患者用药比例继续增加，同时获得多地监管机构的批准，进一步推动销售增长，而2022年销售额达到6.8亿美元，同比增长78.9%。2023年上半年销售额4.82亿美元，增长速度并没有达到分析师预期的，主要还是因为Trodelvy整体疗效一般，加上外部竞争激烈，如乳腺癌领域有强大的竞争对手Enhertu。
06
靶向FRα的ADC药物：Elahere
Elahere（Mirvetuximab soravtansinegynx）是ImmunoGen研发的一种首创靶向FRα的ADC药物，于2022年11月FDA被加速批准用于治疗曾接受过1到3种全身治疗方案，且FRα阳性、铂类耐药的上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌的成人患者。
2020年10月华东医药以交易总金额超过3亿美元从ImmunoGen获得Elahere大中华地区的权益，国内尚无FRα ADC产品上市，7月3日，Elahere（索米妥昔单抗注射液）被CDE拟纳入优先审评，拟定适应症为既往接受过1-3种系统治疗的叶酸受体α（FRα）阳性的铂类耐药的上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成年患者。华东制药计划于2023下半年向NMPA提交Elahere上市申请，有望成为国内首款获批的靶向FRα的ADC产品。
Elahere是通过可裂解sulfo-SPDB连接子将抗FRα的人源化单克隆抗体M9346A与DM4偶联，可裂解连接子能够在血液流中维持稳定，傍观者杀伤癌细胞（图11）。
图11. Elahere的结构
Elahere自上市后放量迅速，超出预期，上半年销售额1.07亿美元，预计首年即将突破5亿美元，主要得益于优秀的疗效。今年5月3日，Elahere的3期验证临床MIRASOL获积极关键数据，研究结果表明Elahere治疗组相比于化疗组，OS从12.75个月延长到16.46个月，ORR从15.9%提高到42.3%，PFS从3.98个月延长到5.62个月，死亡风险降低33%，由此全球首个延长铂耐药卵巢癌患者OS新药或将出现，ImmunoGen计划于今年下半年在美提交补充生物制品许可申请。
但是Elahere也有很大的缺点，一是患者群体较窄，只对高度表达FRα的患者有效。而这类患者只占据卵巢癌人群的35-40%，对于更多的FRα中低表达患者，Elahere束手无策；二是眼毒性的安全性问题。
07
靶向Nectin-4的ADC药物：Padcev
Padcev（enfortumab vedotin）是由Seattle Genetics/Astellas合作开发的首款靶向在膀胱癌中高度表达的一种细胞表面蛋白Nectin-4的ADC药物，于2019年12月被FDA加速批准，用于治疗局部晚期或转移性UC成人患者。
Padcev于2021年7月11日获得了FDA完全批准，同时FDA还扩展了它的适应症，用于曾接受过PD-1/PD-L1抑制剂治疗且不符合顺铂治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
2023 年 3 月 10 日，中国国家药品监督管理局（NMPA）药品审评中心（CDE）已受理 Padcev用于治疗既往接受过 PD-1/PD-L1 抑制剂和含铂化疗治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌（la/mUC）患者的生物制品上市许可申请（BLA）。
Padcev使用Seattle Genetics的专有连接技术，将微管破坏剂MMAE和靶向Nectin-4的人IgG1单克隆抗体enfortumab连接而得，它与Polivy除了抗体部分之外，其它部分结构相似（图12）。
图12. Padcev的结构
Padcev从递交上市申请（BLA）到获批仅用了2个月时间，并且上市后快速打开了市场，2022年全球销售额已达7.57亿美元，2023年上半年销售额达到4.66亿美元，增速明显。
08
靶向Tissue factor的ADC药物：Tivdak
Tivdak（tisotumab Vedotin-TFTV）是由Seagen和Genmab共同开发的靶向Tissue factor的ADC药物，于2021 年 9 月被FDA批准上市，用于化疗时或化疗后疾病进展的复发性或转移性宫颈癌成人患者的治疗。
Tivdak由人抗TF IgG1抗体通过蛋白酶可切割mc-vc-PABC接头偶联MMAE而成，DAR约为4，此外，体外研究表明，该ADC还介导ADCP和ADCC效应功能，从而提供多模式抗肿瘤活性（图13）。
图13. Tivdak的结构
去年9月份，再鼎医药与Seagen就TIVDAK达成在中国内地、香港、澳门和台湾地区的开发和商业化的独家合作和许可协议，Seagen 将获得 3000 万美元的预付款，另加开发、注册及商业化里程碑付款以及Tivdak在再鼎医药许可区域内的净销售额的分级特许权使用费，而Seagen所得的所有预付款、里程碑付款和特许权使用费将与 Genmab以50/50的比例共享。
Tivdak自上市以来，销售额稳步上升，2022年销售额为0.63亿美元，2023年上半年销售额达到0.41亿美元，增速明显。
09
靶向CD22的ADC药物：Besponsa
Besponsa（inotuzmab ozogamicin）是由辉瑞/惠氏共同研发靶向CD22的ADC药物，于2017年获得FDA批准，针对CD22阳性B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）。
Besponsa使用对所有成熟B-ALL患者和>90%的前体B-ALL患者在B细胞上表达的CD22具有选择性的重组人源化单克隆IgG4抗体（G544），DAR约为6（图14）。
图14. Besponsa的结构
自2017年8月上市以来销售额一直表现平平无奇，在2023上半年中，Besponsa仅实现1.17亿美元销售额。
10
靶向BCMA的ADC药物：Blenrep
Blenrep（Belantamab mafodotin）是由GSK研发的靶向BCMA的ADC产品，BCMA，也称为TNFRSF17或CD269，是TNF受体超家族17的成员，在晚期B淋巴细胞和恶性浆细胞表面高表达，在造血干细胞上表达水平低，在非造血细胞中无表达，是MM新药研发的热门靶点。
Blenrep于2020年8月获得美国FDA加速批准，用于治疗先前已接受过至少4种疗法（包括抗CD38抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂）的复发或难治性多发性骨髓瘤（MM）成人患者是全球第一个获批的BCMA靶向疗法。
Blenrep是由人源化、岩藻糖基化改造的BCMA抗体（J6MO）与高效微管蛋白抑制剂甲基澳瑞他汀（maleimidocaproyl monomethyl auristatin，mcMMAF）通过不可裂解连接子马来酰亚胺二酰联酰偶联而成（图15）。
图15. Blenrep的结构
然而，Blenrep的一项3期DREAMM-3（DRiving Excellence in Approachs to Multiple Myeloma-3）验证性研究结果显示Blenrep组和对照组的中位总生存期，分别为21.2和21.1个月，Blenrep单药并没能展示出更强的效果。去年年底应FDA的要求从美国市场撤出该产品。受此影响，Blenrep今年上半年销售额大幅度萎缩，销售额降至0.25亿美元。
11
靶向CD19的ADC药物：Zynlonta
Zynlonta（loncastuximab tesirine-lpyl）是由ADC Therapeutics研发的一款靶向CD19的ADC产品，于2021年4月被FDA批准Zynlonta用于治疗已接受过2种或多种系统疗法的复发或难治性（r/r）大B细胞淋巴瘤（LBCL）成人患者，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、起源于低级别淋巴瘤和高级别细胞淋巴瘤的DLBCL，是该公司唯一一款获批上市的药物。
Zynlonta由人源化IgG1k mAb通过蛋白酶可裂解的缬氨酸连接链与一种细胞毒性吡咯苯并二氮卓类（PBD）二聚体烷化剂SG3199偶联而成（图16）。
图16. Zynlonta的结构
Zynlonta 自2021年上市以来商业化一直难有起色，今年上半年销售额并不乐观，为0.4亿美元，并且在冲击一线疗法时发现严重的安全性问题，在一项名为“LOTIS-9”的临床 2 期试验中出现 7 名患者死亡、5 起严重安全事件后，该公司宣布暂停针对Zynlonta 的这项临床研究，这对于Zynlonta和ADC Therapeutics这个公司来说无疑是雪上加霜，未来商业化之路更加难走。
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未披露销售额ADC产品
Mylotarg、Lumoxiti、Akalux
有几款ADC并没有披露销售额，想必可能是销售不理想，包括Mylotarg、Lumoxiti和Akalux，分别靶向CD33、CD22和EGFR。
Mylotarg是第一款获批的ADC产品，于2000年获得了复发CD33阳性急性髓性白血病（AML）的加速批准，但由于批准后研究未能证实生存获益，且其致死毒性率高于单用化疗，因此于2010年自愿退出市场，然而FDA还是于2017年重新批准了Mylotarg，采用3剂3 mg/m2的替代给药方案（以前为1剂9mg/m2），并引入了不同的患者群体。
Lumoxiti是阿斯利康研发的一款靶向CD22的ADC药物，于2018年9月13日被FDA批准上市，用于治疗至少接受过2次既往全身治疗的复发性或难治性毛细胞白血病成人患者。
不过，自上市后Lumoxiti的临床使用率非常低，阿斯利康先后在欧盟和美国提出提出Lumoxiti撤市申请。
小结
ADC的火爆毋庸置疑，今年上半年销售规模已接近50亿美元，全年有望突破百亿美元，其中Enhertu取得巨大成功，销售额增速明显，有望成为ADC头牌药物。
其次Polivy、Adcetris、Trodelvy、Tivdak和Padcev也有很明显的增速，Kadcyla、Bespnsa和Zynlonta增速放缓，Zynlonta更是在冲击一线疗法时出现致命的安全性问题，后续商业化道路注定坎坷，Blenrep因为验证性临床失败导致在美国撤市，销售额大降。
另一款Rakuten Medical研发的一款靶向EGFR的ADC产品Akalux没有揭露销售额，它于2020年9月25日被日本厚生劳动省批准上市，用作光免疫疗法药物治疗头颈部恶性肿瘤，这是全球首个获批的光免疫疗法药物。
总的来说，用于实体瘤治疗的ADC药物表现好于血液瘤治疗的ADC药物，未来ADC还需进一步优化疗效和安全性，发现更多更好更安全的药物。
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